L'enfant concerné

Photo d'identité
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Nom*

Prénom(s)*

Indiquez également les prénoms suivants, comme repris sur sa carte d'identité

Sexe
MasculinFémininAutre

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)*

Lieu de naissance*

Nationalité*

Provenance
DomicileEtablissement de santéEtablissement médico-socialEtablissement scolaireAutre

Attestation de sécurité sociale*
A demander auprès de votre caisse d'assurance maladie, ou sur www.ameli.fr
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N° de dossier MDPH

Joindre la notification MDPH à jour
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Adresse

Rue et numéro (indiquez votre domicile officiel)

Code postal

Localité

Identité du demandeur*

Vous êtes :
un des parents de l'enfantun professionnel

Parent(s) de l’enfant concerné

Parent 1

Nom

Prénom

Email

Téléphone

Mobile

Adresse

Rue et numéro (indiquez votre domicile officiel)

Code postal

Localité

Pays

Parent 2

Nom

Prénom

Email

Téléphone

Mobile

Adresse (si différente de celle du parent 1)

Rue et numéro (indiquez votre domicile officiel)

Code postal

Localité

Pays

Le second parent est-il informé de votre démarche ?
OuiNon

Les parents disposent-ils de l’autorité parentale ?
OuiNon

Personne à contacter préférentiellement

Parent(s)Tuteur

Protection de l’enfance ou délégué à la protection du jeune

Nom

Cadre de la mesure

Organisme

Adresse

Email

Téléphone

Sur les trois statuts proposés, lequel répond le plus pertinemment à votre demande ?
Accueil de jourAccueil de jour et internatPrestation en milieu ordinaire (ex-SESSAD)

Modalités d’accueil souhaitées :
Plein (à la semaine)Séquentiel

Contexte de la demande (situation actuelle, caractère d’urgence, etc.)*

L’enfant bénéficie-t-il d’un traitement médicamenteux ?
OuiNon

En terme de suivi médical et paramédical, quelles sont les besoins actuels de l’enfant ?

Y a-t-il des suivis spécifiques par des spécialistes ?
OuiNon

En 10 lignes maximum ce que vous souhaitez nous écrire concernant le parcours de l’enfant*

En 10 lignes maximum, les prises en charge actuelles de l’enfant

Si l’enfant a suivi une scolarité, quel est son niveau actuel ?

Avez-vous d’autres observations à nous communiquer ? (10 lignes maximum)

Coordonnées de l’ensemble des professionnels et services intervenants dans la situation (Nom, prénom, fonction, service, téléphone et mail)

Accusé de réception*

Merci d'indiquer l'adresse e-mail à laquelle vous souhaitez recevoir l'accusé de réception de cette demande

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